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Axe-équipe 1

Equipe 1 : Epidémiologie & Sciences Sociales appliquées aux Cancers

Responsable :

Claire JULIAN-REYNIER [1], DR Inserm, (1,0)

Membres

Anne-Gaëlle LE CORROLLER-SORIANO, CR Inserm (1,0)
Isabelle PELLEGRINI, CR Inserm (1,0) rattachée depuis 2005
Christel PROTIERE, CR Inserm (1,0)
Valérie SEROR, CR Inserm (1,0) rattachée depuis 2005

Jean-Paul MOATTI *, PU, UFR de Sciences Economiques, Université de la Méditerranée (0,5)
Pascale BOURRET, MCU, UFR de Sciences Economiques, Université de la Méditerranée (0,5)

Françoise CHABAL, Technicienne Inserm (1,0)
Jean-Marc CALEFATO, CDD statisticien Inserm (1,0)

Patrick PERETTI-WATEL *, Sociologue, Bourse Post-doc INCA (1,0)
Laetitia MALAVOLTI, Economiste-statisticienne, Bourse Post-Doc Inca (1,0)

Yolande OBADIA *, Médecin épidémiologiste, ORS (0,1)
Dominique REY, Médecin Epidémiologiste, ORS (1,0)
Alain VIAU, Médecin Epidémiologiste, ORS (0,5)

Doctorants (en cours) :
Cathya CYPOWYJ, doctorante, Psychologie Sociale (Pr Morin, Université de Provence)
Caroline PELLETTI, doctorante, Psychologie Sociale (Pr Morin, Université de Provence)
Julien MANCINI, doctorant, Santé Publique (Dr Julian-Reynier, Université de la Méditerranée)
Patricia MARINO, doctorante, Sciences Economiques (Pr Moatti, Université de la Méditerranée)

Axes de recherches

Notre problématique de recherche au cours de ces dernières années a été axée sur la question du transfert des innovations thérapeutiques et préventives au champ de la pratique médicale clinique en cancérologie. L’ activité de l’équipe a été articulée autour de deux catégories d’innovations : d’une part les innovations thérapeutiques dans le domaine hématologique et de certaines tumeurs solides, d’autre part l’introduction en pratique clinique des nouvelles connaissances dans le domaine de la prédisposition génétique au cancer.

Les approches économiques ont principalement concerné d’un côté la question de l’efficience de ces innovations et de la mesure de l’utilité et de l’autre celle de la participation des patients à la décision médicale. Les méthodes épidémiologiques ont été utilisées essentiellement dans une approche évaluative des conséquences de ces innovations sur la qualité de vie des patients et sur leurs comportements de santé ou les paramètres qui leur sont liés.

L’évaluation économique pour améliorer l’efficience dans les essais thérapeutiques L’équipe s’est attachée à suivre de près le développement et la diffusion de certaines innovations thérapeutiques afin de démontrer la faisabilité et la nécessité d’une méthodologie d’évaluation économique précoce et itérative. Nous avons ainsi été engagés dans plusieurs essais thérapeutiques autour de la thérapie cellulaire et de l’intensification thérapeutique. Notre participation à ces essais nous a permis de développer des recherches méthodologiques quant aux questions de la mesure du risque et de l’incertitude associés à l’évaluation économique et quant aux questions de prise en compte de la qualité de vie des patients. L’équipe a en particulier la démarche engagée sur l’autogreffe à l’ l’allogreffe de Cellules Souches du Sang Périphérique (CSSP). Dans le cadre de l’autogreffe, nous avons aussi montré que procéder à des collectes répétées de cellules souches du sang périphérique était une démarche permettant de diminuer les coûts de l’autogreffe de CSSP du point de vue de l’hôpital. Notre dernier projet autour de l’autogreffe de CSSP s’est intéressé à la prise en charge ambulatoire du suivi post-autogreffe autour de l’hypothèse que le passage d’une prise en charge hospitalière vers l’ambulatoire est souhaitable pour le bien être du patient et qu’elle est forcément source d’économies. Cette hypothèse provenait d’études d’observation biaisées. Dés lors que pour la première fois on comparait de façon randomisée une prise en charge en hôpital de jour avec l’hospitalisation traditionnelle, on constatait que dans le groupe ambulatoire, plus du tiers des patients ne pouvaient en réalité quitter l’hôpital par manque de soutien social. En définitive, la réduction de la durée d’hospitalisation restait limitée 1 jour de moins en moyenne par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. Mais surtout, les patients du bras ambulatoire ressentaient une douleur, une fatigue et une limitation de leurs capacités physiques significativement plus importantes que ceux qui restaient totalement à l’hôpital. La prise en charge ambulatoire dans ces traitements lourds ne présente donc d’intérêt que pour des groupes spécifiques de patients que l’analyse en cours aidera à mieux identifier à l’avenir. Notre équipe a contribué à faire prendre en compte les dimensions économiques et de qualité de vie dans le débat sur la place de l’intensification thérapeutique dans le traitement des tumeurs solides en assurant notamment le volet économique et qualité de vie associé au programme d’évaluation des greffes autologues dans le cancer du sein montrant que la chimiothérapie séquentielle haute dose ne pouvait pas être écarté sur la base de critères économiques. De même nous avons montré que raccourcir les cycles (de 21 jours à 15 jours) pour augmenter la dose-intensité de la chimiothérapie séquentielle à haute dose avait peu d’impact sur les effets secondaires mais un impact négatif sur la qualité de vie des patientes atteintes de cancer du sein.

La mesure du risque et de l’incertitude associée à l’évaluation économique

Au delà des arguments spécifiques que notre participation à ces essais thérapeutiques permet de dégager, l’obtention de données issues d’échantillonnage nous a permis de développer la question méthodologique de la mesure du risque et de l’incertitude associée à l’évaluation économique. Cette question se déclinait en deux volets. Le premier était consacré à l’analyse statistique des données de coûts (traditionnellement non normales, même issues d’échantillonnage). Le second dépassait l’analyse des données de coûts pour mesurer le risque statistique associé au ratio coût-efficacité. Au delà du caractère technique de ce travail, les premières applications montrent qu’il est non seulement possible, mais souhaitable de déterminer un secteur de confiance autour du ratio coût-efficacité, malgré les problèmes théoriques sous-jacents. Dans l’étude appliquée au protocole PEGASE 01 d’intensification de la chimiothérapie pour les cancers du sein à haut risque, la prise en compte de l’incertitude fournit un intervalle de confiance avec une borne supérieure quasiment trois fois plus élevée que la valeur ponctuelle du ratio coût-efficacité. Ce résultat illustre bien dans quelle mesure il convient d’être prudent et de ne pas raisonner sur la seule valeur ponctuelle du ratio puisque la prise en compte de l’incertitude conduit l’économiste à fournir une conclusion beaucoup plus nuancée quant au caractère coût-efficace de la stratégie thérapeutique étudiée.

L’intégration de la qualité de vie

L’intégration étroite de la mesure de la qualité de vie aux évaluations économiques associées aux essais randomisés nous a conduit à développer la question de l’obtention d’une mesure unique de l’efficacité intégrant la qualité de vie dans les évaluations économiques. Le Q-TWIST nous apparaît être une alternative pragmatique aux QALY’s qui répond à ces critères tout en levant certaines incohérences entre la mesure de type QALY et la théorie économique du bien-être. Les résultats de notre étude ont montré que, si l’efficacité du traitement est évaluée en tenant compte des dégradations potentielles de la qualité de vie liées à la toxicité et la rechute, alors la chimiothérapie conventionnelle n’est pas supérieure à la chimiothérapie haute dose, quelle que soit la valeur que les patients accordent au temps passé en rechute ou en toxicité. Par ailleurs, dès lors que les patients considèrent que la rechute a un impact majeur dégradant très fortement leur qualité de vie, alors les bénéfices de la chimiothérapie haute dose compensent ses effets délétères. Cette étude illustre dans quelle mesure l’analyse de survie ajustée par Q-TWIST peut être utilisée comme alternative à l’analyse de survie classique dans des situations complexes où les bénéfices attendus sont faibles, au prix d’une toxicité pouvant compromettre l’acceptabilité de ces nouveaux traitements.

Prise en compte des préférences collectives et individuelles dans les décisions de santé

Les décisions inhérentes au domaine de la santé pouvant concerner aussi bien le niveau individuel (décision clinique) que collectif (décision de politique publique), les outils économiques proposés doivent être adaptés à chaque situation. Aussi ces travaux s’articulent autour de deux axes : 1- la prise en compte des préférences des patients dans la décision médicale, 2- la prise en compte des préférences de la population dans les décisions et priorités de santé publique tout en s’efforçant de répondre aux attentes et besoins d’évolution de notre système de santé. En effet, Les évolutions juridiques récentes soulignent l’actualité de l’implication des patients à la décision médicale et plus largement de la démocratisation des choix de politiques de santé. Ces deux volets renvoient à des débats théoriques sur la mesure des préférences des agents, et sur la façon dont ces préférences individuelles sont influencées par les processus cognitifs de traitement de l’information.

Participation des patients au processus de décision médicale

Au cours de ces dernières années, nous avons mis en œuvre trois études prospectives de participation des patients au choix de leurs traitements. Deux de ces études concernent des patientes atteintes de cancer du sein, la troisième, des patients atteints de cancer de la prostate. Ces travaux font suite à l’une des premières recherches prospectives visant à évaluer la faisabilité d’un modèle de décision partagée dans la relation médecin-patient. Contrairement aux études les plus fréquentes de la littérature, elle n’était pas basée sur une situation hypothétique ou rétrospective, mais sur une participation directe ex-ante à un choix thérapeutique réel. Ces études découlent du fait que depuis la définition sociologique de Parsons (1951) du rôle du patient, qui est censé se borner à déléguer son pouvoir de décision à l’expert médical et à se conformer au mieux à ses prescriptions, la relation médecin-patient a évolué. Le modèle de décision partagée (ou peut être d’information partagée) tend désormais à constituer un modèle normatif de référence où la clé d’une relation médecin-patient réussie est de reconnaître que les patients sont les mieux placés pour déterminer, sur la base de leurs préférences propres, certains aspects de la décision thérapeutique.

La première étude a concerné la durée d’hospitalisation après une chirurgie conservatrice pour des femmes atteintes de cancer du sein non métastatique. La deuxième concernait le choix d’effectuer une reconstruction après mastectomie et le moment de cette reconstruction. Ces travaux ont confirmé la faisabilité d’une participation directe des patientes, de tout niveau socio-économique, à ce type de décision. Il a aussi montré la difficulté des praticiens à prédire le choix de leurs patientes dés lors que ce choix ne correspond pas à leur propre préférence. La troisième étude, en cours d’analyse, concerne le choix de la chirurgie versus la curiethérapie dans le cancer de la prostate.

Prise en compte des préférences de la population générale - l’évaluation contingente

Les méthodes économiques mobilisées pour évaluer les services médicaux diffèrent de manière importante selon la façon dont les implications en terme de santé des programmes engagés, comme l’amélioration de l’état de santé ou l’augmentation de la durée de vie, sont définis, évalués et mesurés. Une approche qui a connu un intérêt grandissant est l’analyse cout-bénéfice (Klose 1999) dont les fondements conceptuels sont ancrés dans l’économie du bien-être. Dans une conjoncture marquée par l’intérêt croissant des décideurs publics pour la mise en place de mécanismes formalisés de fixation des priorités de santé publique, la méthode dite d’évaluation contingente (EC) pour révéler le consentement à payer (CAP) des individus est aujourd’hui la méthode la plus prometteuse pour déterminer la valeur que la population accorde à un bien public. Dans le cadre du projet européen EuroWill, nous avons mis en œuvre une des premières tentatives de réaliser en santé une EC jointe de plusieurs programmes . Le volet français a produit 2 apports spécifiques. Le 1er concerne l’impact significatif, sur la valorisation des programmes, du degré d’information portant sur le déroulement et la qualité des soins, que nous avons pu tester de façon randomisée à l’intérieur de notre échantillon. Le deuxième résultat important est qu’en situation d’évaluation jointe dfe pluysieurs programmes (dont dans notre étude, un programme de prise en charge du cancer du sein) la valeur attribuée à un programme est définie en fonction de la valeur accordée aux autres programmes. Une conséquence directe est que des estimations économétriques indépendantes, jusque là utilisées dans la littérature, ne sont pas valides. Par ailleurs, nous nous sommes intéressés à la part de l’altruisme dans les CAP d’une population pour un programme de prévention sanitaire. Le principal résultat est que la majorité des répondants incluent une composante altruiste lors de la révélation du CAP pour le programme collectif. Elle représente environ 25% du CAP considéré. Prendre en compte cette dimension sans discernement, risque de conduire à un double comptage, et donc à une surévaluation du programme de santé publique proposé. Inversement, ne pas en tenir compte peut conduire à une sous évaluation.

Génétique et cancérologie prédictive

Nos projets de ces dernières années ont été centrés sur les tests de prédisposition génétique aux cancers héréditaires du sein et de l’ovaire et sur la mise en place de mesures de surveillance et de prévention consécutives aux résultats de ces tests.

Face à la prise de monopole aux Etats-Unis de la firme Myriad Genetics qui imposait une technique d’analyse des mutations des gènes BRCA1/2 extrêmement coûteuse, nous avons initié un travail visant à déterminer les stratégies d’analyse des mutations des gènes BRCA1 les plus efficientes. Celui-ci a permis de montrer que des stratégies séquentielles de recherche des mutations délétères du gène BRCA1 dans des populations à antécédent familial de cancer du sein étaient plus coût-efficaces que le séquençage direct complet du gène. Cette technique se serait pourtant imposée de fait dans l’hypothèse où, comme c’est déjà le cas aux Etats-Unis, les brevets d’exploitation auraient été définitivement accordés en Europe à la firme Myriad Genetics pour BRCA1 et BRCA2. Outre son importance dans le débat sur les brevets des gènes BRCA et notamment les contraintes techniques qu’ils imposaient pour l’analyse biologique, ce travail a servi de base de réflexion dans plusieurs pays pour la mise en place de ces tests. En ^parallèle, nous avons mené une réflexion sur l’impact potentiel de ces tests génétiques sur les mécanismes d’assurance-maladie.

En raison des difficultés techniques et du coût de l’identification initiale de la mutation génétique responsable des cancers d’une même famille, les premières personnes informées de l’existence de cette mutation délétère sont des acteurs clés de sa diffusion. En effet, une fois que cette mutation est connue, sa mise en évidence pour le reste des apparentés s’avère moins coûteuse et réalisable de manière fiable et rapide. Dans ce contexte, la diffusion spontanée de l’information sur les tests génétiques à l’intérieur d’une même cellule familiale est essentielle à prendre en compte. Ces études ont montré l’importance du statut du proposant envers la maladie. Si la diffusion de l’information sur le risque vers les apparentés au premier degré et notamment vers les femmes (sœurs et mères notamment) paraît relativement facile, celle auprès des hommes de la famille et auprès des 2èmes et 3èmes degrés paraît obéir à des logiques de communication plus complexes.

Dans le domaine de la médecine prédictive, les possibilités théoriques de prévention qu’elles soient de type primaire (chimioprévention, chirurgie prophylactique) ou secondaire par un dépistage précoce du processus pathogène, sont un des arguments promoteurs d’un dépistage plus étendu des facteurs de risque génétiques ; ces possibilités s’appliquent tout particulièrement au domaine de la cancérologie et légitiment dans le discours médical et social la diffusion des tests génétiques. Plusieurs de nos enquêtes avaient pour objectif d’anticiper les effets potentiels des tests de prédisposition aux cancers du sein et/ou de l’ovaire montrant en particulier que la seule mesure dont l’efficacité était démontrée, la chirurgie prophylactique, était d’une acceptabilité médiocre pour les médecins Français mais aussi pour les femmes Françaises lorsqu’on les comparaient à leurs homologues Britanniques ou Québécoises.

L’ensemble de ces travaux nous ont amenés à coordonner et à participer collectivement à un ouvrage sur les questions psychologiques et les débats de société dans le domaine de la cancérologie prédictive.

La question de la communication des informations et notamment de la communication des risques est un des enjeux médicaux majeurs de l’offre de tests génétiques amenant les professionnels de santé à construire des outils standardisés complémentaires des consultations. Nous avons montré que l’utilisation d’un livret complémentaire d’une consultation de génétique au cours de laquelle un diagnostic de mutation BRCA1/2 était proposé diminuait significativement le conflit décisionnel lié à l’information, et augmentait de manière significative les connaissances et la satisfaction des patientes.

Dans le cadre d’un projet européen sur la communication des risques génétiques de cancer que nous avons coordonné (projet Criscom), nous avons fait un état des connaissances sur les modalités optimales de communication des risques en génétique des cancers et comparé les organisations différentes de sept pays (Allemagne, Belgique, France, Israël, Italie, Pays-Bas, Royaume Uni) quant à l’offre de services en génétique du cancer du sein et du colon par ailleurs nous avons pu montrer dans le cadre d’une autre collaboration européenne (projet Gened) que l’offre d’information par les généticiens ne pourra faire face à la demande potentielle et que les politiques d’enseignement de la génétique aux non-généticiens varient de manière importante d’un pays à l’autre mais sont globalement très timides malgré des attentes importantes de la part des professionnels (généralistes, gynéco-obstétriciens, et pédiatres).

L’analyse sociologique de l’innovation en génétique du cancer menée par Pascale Bourret, explore les conditions d’émergence et de stabilisation de ces pratiques médicales nouvelles, en lien avec la production des connaissances biologiques. Elle accompagne, depuis le départ les travaux menés dans un cadre épidémiologique au sein de l’équipe. Cette recherche constituée de plusieurs volets, a mis en œuvre notamment les modes d’investigation "à double finalité", en particulier une enquête auprès de l’ensemble des professionnels assurant les consultations de génétique du cancer qui a permis d’explorer la situation actuelle et évolutive dans le temps de l’offre en matière de consultations, d’analyses biologiques, et de prises en charge. Cette collaboration s’est poursuivie en 2004-2005 à travers une analyse comparative des consultations de génétique (cancer et autisme) menée en collaboration avec le groupe de recherche de l’Ecole des Mines (Vololona Rabeharisoa), et un projet d’analyse des interactions des membres du groupe génétique et cancer à travers une étude bibliométrique.

Axe-équipe 2

Equipe 2 : Epidémiologie et psychosociologie des comportements dans la prise en charge de l’infection à VIH, des hépatites et des toxocomanies

Responsables
MORIN Michel, Univ. de Provence, PU, Psychologie sociale
SPIRE Bruno, CR Inserm, Médecin virologiste, HDR

Membres

Jean-Albert GASTAUT, Professeur d’Hématologie (CISIH, Marseille)
Yolande OBADIA, médecin épidémiologiste, Directeur de l’Observatoire régional de la Santé (ORS)
Isabelle POIZOT-MARTIN, praticienne hospitalière affiliée (CISIH, Marseille)
Christian PRADIER, praticien hospitalier affilié (CISIH, Nice), HDR

Sandrine AUBISSON, asssistante d’étude, ORS
Anne Déborah BOUHNIK, bio-statisticienne, ANRS
Maria-Patrizia CARRIERI, bio-statisticienne, IE INSERM
Marianne COURCOUL, IE INSERM
Patrick KURDJI, statisticien, ORS
Fabienne MARCELLIN, bio-statisticienne, CMIT
Camélia PROTOPOPESCU, bio-statisticienne, ANRS
Virginie VILLES, bio-statisticienne, ANRS

Isabelle FERONI, Univ. de Nice Sophia-Antipolis, MCU, Sociologie
Anne LOVELL, DR2, INSERM
Jean-Paul MOATTI, Professeur de sciences économiques (Université de la Méditerranée)

Marie PREAU, post-doctorante, boursière Sidaction

Axes de recherches

L’équipe s’est efforcée de participer aux nécessaires adaptations des recherches en sciences sociales depuis l’arrivée des multithérapies. Les travaux, essentiellement basés sur les analyses de cohortes multidisciplinaires de patients infectés par le VIH se sont intéressés à trois problématiques : l’observance au traitement, la qualité de vie sous traitement et l’impact des multithérapies sur la prévention.

1) L’observance aux antirétroviraux

La problématique de l’étude de l’observance

Dans la conception dominante, l’objectif reste d’identifier les facteurs prédictifs d’une moindre observance chez certains patients. Cette approche “ prédictive ” débouche sur différentes formes d’intervention visant à réduire l’impact des facteurs censés favoriser la non observance et à renforcer ceux qui peuvent faciliter un suivi adéquat du traitement. Dés lors que ces facteurs “prédictifs” de non-observance sont utilisés dans la décision médicale de mise sous traitement, ils peuvent fournir des justifications au fait de retarder des traitements à certaines catégories de patients. Certes, des travaux sur l’infection à VIH ont pu retrouver une moindre observance chez des patients plus jeunes, de sexe masculin, de statut socio-économique précaire, ou appartenant à une minorité ethnique, poursuivant une toxicomanie active, ou présentant une dépression ou des troubles de la personnalité. Mais ces études transversales ne tiennent pas compte du temps qui joue un rôle important dans l’évolution de l’observance. C’est probablement pour cette raisons que d’autres travaux ne retrouvent pas les mêmes résultats. Nos priorités ont ainsi été d’étudier l’évolution de l’observance au cours du temps en optimisant la mesure par l’auto-questionnaire et dans un deuxième temps de rechercher les facteurs au cours du temps susceptibles d’influencer la dynamique l’observance.

Les principaux résultats obtenus sur l’observance

1. nous avons mis au point à partir des questionnaires des algorithmes de classification qui ont augmenté la sensibilité de détection de la non-observance en classant les patients comme hautement, modérément observants ou non-observants au cours des 4 derniers jours. Nous avons validé ces questionnaires et démontré la relation entre observance et concentrations plasmatiques d’inhibiteurs de protéase (IP).

2. Nous avons démontré que l’observance est un phénomène dynamique qui se modifie au cours du temps. Après 20 mois de suivi, seulement 31% des patients restent hautement observants, 52% ont parfois une observance élevée, et 17% jamais.

3. Nous avons pu démontrer que l’observance initiale a plus d’impact sur la réponse immuno-virologique à long terme et que des déviations modérées de l’observance au cours du suivi ultérieur semblent avoir un impact moindre. En effet, l’observance initiale complète M4 est associée à la fois à la suppression prolongée de la réplication virale et à un gain de CD4 >200/mm3 au cours des 3 années de traitement. Les patients modérément observants en période de maintenance ont une probabilité similaire de réponse virologique prolongée à celle des patients restés toujours complètement observants. L’optimisation de l’observance semble cruciale pendant les premiers mois qui suivent l’initiation des multithérapies pour garantir l’efficacité immuno-virologique à long terme. Les interventions pour maximiser l’observance doivent être privilégiées au moment des 1ers mois suivant la mise sous traitement.

4. Nous avons mis en évidence le rôle négatif de la dépression sur la progression clinique indépendamment de la non-observance dans la cohorte MANIF de patients infectés par le VIH par injection. Un haut niveau de non adhérence cumulée et un score élevé de dépression mesuré après mise sous traitement sont indépendamment associés à la progression clinique définie par le passage au stade sida ou à la baisse du taux de CD4 en dessous de 200. Ce résultat souligne le besoin de prendre en charge la dépression dés l’initiation du traitement antirétroviral.

5. Nous avons recherché les facteurs associés au comportement d’observance. Les résultats de notre équipe plaident contre l’approche prédictive de l’observance visant à identifier à priori les facteurs expliquant une non-observance future. Bien qu’un nombre limité de caractéristiques mesurées avant traitement soit associé à la non-observance initiale, la non-observance est mieux expliquée par les variables mesurant le vécu des patients après la mise sous traitement. Les effets secondaires perçus par le patient sont déterminants pour expliquer la non-observance, aussi bien à court terme dans son établissement qu’à plus long terme pour expliquer les ruptures d’observance.

6. Chez les usagers de drogue de la cohorte MANIF2000, nous avons montré le rôle positif sur l’observance à court terme du traitement de substitution par buprénorphine. Les patients les moins observants sont les toxicomanes actifs ne bénéficiant pas de traitement de substitution. Ceux qui ont continué ou qui ont repris les pratiques d’injection ont plus de risque de présenter un comportement de rupture d’observance. Ces résultats suggèrent que la prise en charge des toxicomanes séropositifs nécessite une appréhension globale de la toxicomanie.

7. Nous avons identifié les déterminants au long cours associés à l’observance après 5 ans de suivi. Les facteurs sociodémographiques semblent associés à l’attrition de la cohorte, mais quand on tient compte des biais de sélection induit par les données manquantes, ces facteurs socio-démographiques ne sont plus retrouvés associés à l’observance. En revanche, les facteurs liés au traitement sont très clairement identifiés que l’on tienne compte ou non des biais induits par les données manquantes. Nos résultats soulignent l’importance de tenir compte des effets indésirables perçus par les patients ainsi que de mettre en place des interventions pour lutter contre la dépression et mieux soutenir psychologiquement les personnes sous traitement. Ils démontrent également que la simplification du traitement en une seule prise par jour n’est pas la solution qui va résoudre les problèmes d’observance.

8. Enfin, nous avons pu démontré l’impact positif d’une intervention psychosociale visant à améliorer l’observance. L’intervention s’est déroulé sous forme d’un essai thérapeutique randomisé selon l’accès à des consultations de “ counseling ” réalisées par des infirmières formées. Les résultats démontrent un effet significatif de l’intervention sur la charge virale.

2) La qualité de vie des patients traités par multithérapies

Problématique

Avant l’arrivée des multithérapies, la qualité de vie (QDV) des patients infectés par le VIH dépendait des symptômes de la maladie sida. Bien que les multithérapies soient associées à une réduction massive de la mortalité et de la morbidité des patients, les traitements peuvent aussi dégrader la qualité de vie en raison des effets secondaires. De plus, le retour à une meilleure santé ne résout pas non plus un certain nombre de problèmes sociaux aggravés par la maladie. Les cohortes ont ainsi permis d’étudier la qualité de vie des patients traités par multithérapie et de mesurer l’impact du traitement.

Résultats obtenus sur la QDV

1. Amélioration générale de la QDV : Nous avons démontré l’impact positif du traitement sur la QDV puisque la proportion de patients avec une bonne QDV allait de 36% avant traitement à 46% après un an de traitement. Nous avons déterminé les facteurs associés à une bonne QDV après un an de traitement : le rôle négatif d’une durée de séropositivité connue supérieure à 8 ans, le rôle positif du succès virologique du traitement mais surtout le rôle négatif des effets secondaires perçus par les patients.

2. Le rôle positif de la relation patient médecin : Nous avons démontré le rôle de la relation de confiance avec le médecin prescripteur sur la QDV mentale et la satisfaction des explications fournies sur la QDV physique indépendamment des effets secondaires perçus et de l’efficacité thérapeutique,.

3. Le rôle des croyances sur la santé : Le lien entre le locus de contrôle (LOC) et l’état de santé fait toujours l’objet d’un débat déjà ancien et controversé parmi les psychologues de la santé. Le LOC mesure la croyance généralisée selon laquelle les évènements ultérieurs dépendent soit de facteurs internes, soit de facteurs externes. Dans le cas du locus interne, l’individu établit un lien causal entre ses actions et son état de santé alors que, pour le locus externe, le patient pense soit qu’un personnage tout puissant peut contrôler son état de santé ou alors qu’elle est sous l’influence exclusive de la chance. Nous nous sommes intéressés aux caractéristiques psychologiques des patients avant traitement pour tenter d’expliquer la qualité de vie après plusieurs années de traitement. Nos résultats montrent qu’un locus externe “ personnage tout puissant ” élevé a une influence défavorable sur la QDV mentale après 4 ans de traitement, après ajustement sur le nombre d’effets secondaires déclarés et le stade de la maladie. En revanche, un locus interne élevé influence positivement la QDV physique après 4 ans de traitement après ajustement sur le nombre d’effets secondaires déclarés et les caractéristiques sociales.

3) Les comportements à risque des patients traités

Problématique

La qualité de vie dans le contexte de l’infection à VIH est indissociable de la question des prises de risque, tant sexuelles que concernant l’injection. Les multithérapies, qui peuvent permettre un retour dans une vie sexuelle active suscite cependant l’inquiétude que la disponibilité de thérapeutiques efficaces favorise la recrudescence des comportements à risque. De nombreuses enquêtes ont bien mis en lumière une telle recrudescence, en particulier parmi les homosexuels masculins. De plus, la transmission du VIH au sein des couples sérodifférents a fait resurgir la question de la responsabilité partagée de la transmission sexuelle du VIH, un principe admis depuis le début de l’épidémie par les acteurs de santé publique. Certains acteurs souhaitent aujourd’hui punir la transmission sexuelle du VIH au sein d’un couple.

Les études de cohorte sont insuffisamment détaillées quant aux informations portant sur les prises de risque. C’est pourquoi nous avons mis en place l’étude VESPA, enquête transversale représentative de la population infectée par le VIH suivie en France qui a eu comme objectif de décrire les conditions de vie et la situation sociale des personnes infectées par le VIH parmi 3000 patients.

Résultats obtenus

1) Impact des traitements sur les pratiques à risque d’injection : Les résultats de la cohorte MANIF 2000 indiquent que l’injection est le marqueur le plus significatif associé aux comportements de non-observance des patients dépendant aux opiacés. Nous avons pu démontrer une baisse significative des comportements d’injection avec le temps mais le risque d’injection reste plus important chez les patients les plus éduqués, ceux qui sont dans un réseau d’injecteurs et surtout ceux qui ne sont pas encore traités par multithérapies.

2) Les facteurs influençant les comportements à risque sexuels des usagers de drogue infectés par le VIH Parmi les patients infectés par usage de drogue ; le facteur le plus novateur identifié par notre travail est le nombre élevé d’effets secondaires perçus qui explique la non utilisation du préservatif après ajustement sur l’activité sexuelle, la dépendance aux opiacés et le nombre de partenaires.

3) Les facteurs associés à la prise de risque sexuel chez les homosexuels infectés par le VIH avec leurs partenaires occasionnels : L’analyse de l’enquête VESPA a permis de séparer les facteurs relevant de styles de vie spécifiques du monde homosexuel de ceux liés à la problématique VIH. 20% des répondants déclarent des rapports anaux non protégés, et nous avons pu démontré qu’un score bas de qualité de vie et la prise d’anxiolytiques était indépendamment associé à la prise de risque, des facteurs liés aux style de vie gay comme le nombre de partenaires, la rencontre des partenaires dans les lieux dédiés au sexe et les prises d’alcool à usage festif.

4) La criminalisation de la transmission du VIH n’est pas épidémiologiquement justifiée : L’enquête VESPA a été utilisée pour déterminer la fréquence et les caractéristiques des personnes qui dissimulent leur statut à leur partenaire principal et qui ne se protégent pas. Ainsi, nous avons pu déterminer que cette proportion de patients qui pourraient être concernés par des poursuites pénales est de 1% alors que 9% de l’échantillon concerne des couples sérodifférents qui ne se protègent pas en toute connaissance du statut sérologique. De plus, la dissimulation du statut est plus fréquente pour les femmes, les personnes nées hors de France, les personnes âgées de plus de 50 ans et pour les couples de moins de 5 ans.

Axe-équipe 3

Equipe 3 : Vieillissement, Dépendance et Chronicisation du Risque Santé

Responsables :

Alain PARAPONARIS, MCF, UFR de Sciences Economiques, Université de la Méditerranée
Bruno VENTELOU, CR, CNRS

Membres :

EPST/Université
Olivier CHANEL, CR, CNRS
Stéphane LUCHINI, CR, CNRS
Alain PARAPONARIS, MCF, U. Méditerranée
Bruno VENTELOU, CR, CNRS

Médecins, Univ. Fac de médecine
Gilles BOUVENOT, PU-PH, U. Méditerranée & H.A.S.
Patrick VILLANI, PU-PH, U. Méditerranée

ORS Paca
Pierre VERGER, Médecin, Directeur des Etudes
Camélia PROTOPOPESCU, Statisticienne
Bérengère SALIBA, Statisticienne

Doctorants
Bérengère DAVIN (Economie)
Sandrine GRAVIER (Gestion)
Sébastien LINNEMAYR (Economie, +PSE Jourdan)
Yann VIDEAU (Economie)

Axes de recherches

L’hypothèse fondatrice du programme de recherche de cette équipe est que, dans les sociétés développées, les conditions d’utilisation du système de soins sont en passe d’être considérablement modifiées par une tendance à la « chronicisation » du risque maladie. Sous les effets du vieillissement démographique, de l’émergence de nouvelles maladies associées à l’âge, ainsi que, simplement, des avancées du progrès médical, le modèle-type de la maladie à prendre en charge n’est plus l’épisode aigu à pronostic mortel touchant aléatoirement les individus, mais la transformation de cet épisode aigu en un état durable, parfois « à vie », de dépendance à l’égard du système de soins et de protection sociale (Wilson et al., 2005). Le recours montant aux anti-rétroviraux ou les évolutions récentes de la génomique et des médicaments associés renforcent encore cette tendance puisqu’une consommation de soins peut être prescrite même en phase asymptomatique (préventivement), et ce dès le plus jeune âge.

Du point de vue économique, cette évolution vers une nouvelle « transition sanitaire » pose trois séries de problèmes :

une dépendance chronique des patients à l’égard de la consommation de soins, généralement coûteuse, comportant de nouveaux risques (iatrogéniques), et qui entrave, sur le plan économique, la productivité au travail (Kessler et al., 2001) et l’assurabilité du patient sur son cycle de vie (Newhouse, 1994) ;
la maîtrise macroéconomique des coûts de prise en charge pour la société, et leur répartition entre financement public des soins et initiative privée de prise en charge, y compris par la production « domestique » des soins lorsqu’il s’agit du handicap des jeunes et de la dépendance des personnes âgées (Newman et al., 2004) ;
les comportements et attitudes de la communauté médicale face à une évolution marquée des normes et pratiques professionnelles, impliquée tant par la chronicisation elle-même que par les ajustements politiques qui y répondent, notamment l’accent mis par les pouvoirs publics sur le rationnement des dépenses de santé, le « bon usage » des soins, et la prévention et l’éducation à la santé.

Les recherches de l’équipe s’organisent donc autour de l’analyse des comportements micro-économiques et des stratégies des différents acteurs du système de santé, pour tenter de mieux comprendre, face à cette chronicisation du risque santé, les difficultés ou les avantages rencontrés par les différentes institutions, modes d’organisation et de financement du risque maladie. Cette problématique générale est déclinée autour des deux acteurs principaux de la relation médicale :

Les patients, avec l’analyse des déterminants de la demande de soins de santé et de leurs liens avec le vieillissement et les états de santé (médicalement objectivés ou/et ressentis) ;
Les producteurs de soins, avec une problématique au sens large de « régulation de l’offre sanitaire » : déterminants de l’hétérogénéité des pratiques (durée et contenu des consultations, habitudes de prescription, etc.) et analyse des régimes de tarification de l’activité médicale, qui - c’est du moins une hypothèse à tester - guident les comportements.

L’équipe 3 regroupe des universitaires, chercheurs et doctorants en sciences économiques ainsi que des médecins praticiens, des médecins épidémiologistes et de santé publique ainsi que des chargés d’études de l’Observatoire Régional de la Santé de la région Paca. L’équipe est apparue au cours de l’exercice quadriennal 1997-2001. Elle reprend largement le programme défini à cette date, notamment les travaux consacrés à la variabilité des pratiques de soins en matière de prise en charge en médecine de ville. Elle renforce par ailleurs le corpus de travaux conduits sur la dépendance et le handicap initiés au cours du précédent exercice quadriennal.

Projet scientifique de l’équipe

1. Motivations de la constitution d’une équipe de recherche sur le comportement des acteurs en santé

Outre des recherches coordonnées à certains projets pluridisciplinaires de l’UMR 379 (en matière de cancer, de prise en charge du cancer, des toxicomanies ou des patients VIH), la mise en place de cette équipe s’inscrit dans le cadre du rapprochement de l’Unité avec l’Institut d’Economie Publique (Groupement d’Intérêt Scientifique associant le CNRS, l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, les trois Universités d’Aix-Marseille, divers organismes et entreprises publiques dont le Commissariat Général du Plan, et depuis 1999, l’INSERM). Ce rapprochement trouve sa validation institutionnelle dans la création de l’Institut Fédératif de Recherches 134 : Sciences humaines, économiques et sociales de la santé d’Aix-Marseille (SHESSAM) dirigé par JP Moatti. Les travaux de l’équipe 3 sont, par certains aspects, « théoriques », croisant à cet effet un ensemble de regards disciplinaires (économie, épidémiologie, statistiques et économétrie, santé publique, sociologie, thérapeutique). Mais ils s’efforcent aussi de ménager une large place à la dimension empirique des phénomènes en utilisant des bases de données produites par les grands instituts statistiques, en participant le cas échéant à leur élaboration (enquête décennale-santé 2002-2003, enquête handicap-santé 2007), voire en prenant l’initiative de leur constitution pour certaines d’entre-elles (Panel médecins généralistes Paca 2002-2006).

Pour preuve de la nécessité de ce rapprochement entre sciences fondamentales et application à la santé, on peut prendre l’exemple de l’effet inflationniste -ou non ?- du vieillissement démographique sur la dépense de santé. Sa détermination dépendra, d’une part, des choix et comportements individuels de consommation de santé (domaine de l’économie, comme « science des choix ») et, d’autre part, de l’épidémiologie précise des maladies chroniques : l’âge d’incidence, leur caractère invalidant -l’âge d’entrée dans la dépendance et leurs modalités de traitement-, leur pronostic létal (domaine de l’épidémiologie). A noter que l’identification « d’états de dépendance » liés à l’âge a fait très récemment l’objet de recherches épidémiologiques mais celles-ci n’ont jamais croisé leurs résultats avec des profils socio-économiques de coûts et de modalités de prise en charge.

2. Axes de recherche de l’équipe

Face à la nécessité d’analyser le phénomène de chronicisation, et les mutations qu’il entraîne, deux grands thèmes sont déclinés, touchant à l’offre et à la demande de soins :

2.1. Demande de soins, comportement assurantiel et comportement au travail des personnes malades (thème 1)

Les recherches portent sur l’observation des pratiques et des comportements de consommation et se structurent, pour les recherches en cours, autour de deux projets importants.

D’une part, la participation de l’équipe à l’« Enquête décennale sur la santé et la consommation de soins » (INSEE/DREES/IRDES/INSERM - collecte de données au plan national en 2003 auprès de 16 000 ménages, soit 35 000 individus, avec suivi détaillé de leur consommation de soins sur 2 mois) ainsi qu’à son extension régionale en PACA. Ces données donnent une photographie très complète de la population en termes de santé et de consommation de soins. Elles nous permettent également d’évaluer si certaines actions publiques de santé sont bien dimensionnées (c’est-à-dire, s’adressent aux « bonnes » populations et avec le niveau souhaitable, par exemple en matière de couverture sociale du risque maladie).
D’autre part, la contribution à l’exploitation des données de l’enquête Handicaps-Incapacités-Dépendance de l’INSEE, réalisée de 1998 à 2001 (et répliquée en 2007), auprès de 25 000 personnes résidant en France, à domicile ou en institution, en vue de l’analyse des besoins des personnes dépendantes, ainsi que des données tirées de la même enquête en milieu carcéral.

Ces deux projets et les bases de données correspondantes seront liés dans un thème général : « Analyse économique des dépenses de santé et de l’aide informelle, face au vieillissement des populations et à la dépendance », thème qui peut intéresser aussi bien les collectivités locales, le niveau national en charge de la régulation de la dépense maladie, les différents échelons de l’assurance maladie, que certaines structures privées décisionnaires en matière d’organisation des soins (mutuelles, URML, etc.).


Fiche Avenir

Le programme de travail sur le vieillissement des populations comprend ainsi deux volets. Le premier repose sur la construction d’un « modèle de microsimulation » ; il entend doter le site ORS PACA / INSERM U 379 - et partant l’IFR 134 - d’un véritable outil de prévision des évolutions longues de la dépense maladie dues au vieillissement. Cette méthode emprunte aux sciences économiques une méthodologie et des techniques informatiques généralement appliquées à des études fiscales (xx Réf. Microsim, xx Réf. Microsim en santé). Le développement de l’outil a fait l’objet d’une validation par l’INSERM dans le cadre des appels d’offre AVENIR, permettant de structurer une petite équipe de recherche organisée par projet. Voir FICHE résumé-AVENIR).

Le second volet exploitera les données de l’enquête quinquennale handicap-santé (INSEE-DREES, réunissant les deux enquêtes présentées ci-dessus à partir de 2008). Il portera spécifiquement sur l’identification des besoins d’aide satisfaits, et non-satisfaits, des personnes dépendantes (incluant les problèmes méthodologiques liés à leur mesure). S’inscrivant dans le cadre général de la compréhension des solidarités intergénérationnelles -de nature intrafamiliale-, il cherchera à utiliser les développements des méthodes d’évaluation contingente pour appréhender l’importance de l’aide émanant des aidants « informels » ou non-professionnels.

Un troisième et dernier volet entend aussi développer une thématique particulière de l’interaction santé-société : au lieu de se centrer uniquement sur la relation ‘inégalités socio-professionnelles => inégalités de santé’ telle qu’elle est généralement traitée, l’analyse compte reprendre la relation « dans l’autre sens », en tentant de documenter en quoi les évènements de santé peuvent être à l’origine de ruptures dans les trajectoires sociales, à commencer par les trajectoires d’accès à l’emploi sur le marché du travail.

Inégalités socioéconomiques <—> Inégalités de santé (Maladies...)

Il peut résulter de cette boucle un phénomène de chronicisation sociale de l’accident de santé, un cumul de handicap dont il est généralement difficile de sortir (Smith, 1999). Quelques travaux dont les premiers éléments ont été initiés par l’unité INSERM 379 ont par exemple pu associer l’obésité à une plus grande difficulté à trouver un emploi (Saliba et al., 2005), le cancer à une aggravation des inégalités de participation au marché au travail centrée sur les plus défavorisés (Le Corroller et al., 2006), de même que la maladie en général -repérée par un état de santé ressenti dégradé- semble être un facteur délétère de l’offre de travail (Tessier et Wolf, 2005).

2.2 Production de soins et régulation du système de santé (thème 2)

Le second versant des travaux réalisés ou projetés par l’équipe, d’ailleurs difficilement dissociable du précédent, est constitué par l’étude des comportements des producteurs de soins (médecins et établissements sanitaires) et leurs réactions aux mesures d’organisation et de régulation que les diverses tutelles peuvent être amenées à mettre en place face à la chronicisation des recours au système de santé. Plus précisément, ce champ de recherches vise à étudier les déterminants de l’hétérogénéité des pratiques médicales en médecine générale de ville.

Deux familles d’explications sont traditionnellement candidates à l’argumentaire de l’hétérogénéité des pratiques médicales. La première est constituée des travaux sur l’induction de la demande par l’offre : les médecins auraient la capacité de déplacer la courbe de demande des patients, car ils sont supposés être mieux informés que ces derniers, et se révèleraient ainsi capables de prescrire différemment de ce que les patients auraient eux-mêmes choisi en information parfaite. La seconde s’appuie sur la gestion de l’incertitude par les médecins : le peu de reconnaissance - par la profession médicale - des normes de traitement établies et scientifiquement fondées pour chaque pathologie serait générateur de comportements hétérogènes, dont les déterminants sont tantôt recherchés dans les différences objectives des caractéristiques des patients, socio-économiques ou cliniques, tantôt dans des effets d’école s’exprimant par le biais de comportements typés. Néanmoins, les termes du débat peuvent être largement conditionnés, en amont, par le contexte tarifaire de l’exercice de l’activité médicale : les médecins sont d’autant plus incités à prescrire, et les patients enclins à accepter, que les paiements se font à l’acte (et sans responsabilité financière du prescripteur) et que les taux de remboursement sont élevés.

La mise en place, le fonctionnement et la pérennisation d’un panel de 600 médecins libéraux en région Paca, en collaboration avec l’Union Régionale de Médecins Libéraux Paca ont permis de documenter les pratiques libérales en médecine générale de ville. Cette initiative répond à un double objectif :
connaître de façon précise l’évolution des pratiques, attitudes et opinions des médecins sur des problèmes de santé publique actuels et la prise en charge de pathologies particulières (handicap, obésité, dépression), croisant le regard des médecins avec celui des patients
tester les hypothèses théoriques quant à l’hétérogénéité des pratiques, les reformuler si nécessaire pour les rendre valides dans le contexte d’une prise en charge au long cours des « maladies chroniques » (accompagnement et éducation thérapeutique) et dans le cadre du nouveau dispositif « médecins traitants ».

Cet axe de recherche a permis de mesurer l’importance relative d’un ensemble d’arguments discriminants pour les choix d’activité des médecins généralistes libéraux, dont certains relèvent typiquement des offreurs de soins eux-mêmes, et, d’autres sont réductibles aux patients (avec des analyses multi-niveaux permettant de départager ces deux sources d’hétérogénéité). Dans ce même objectif, l’équipe 3 va contribuer, pour le compte de la DREES, à la construction d’un panel de 1500 médecins généralistes libéraux dans quatre régions françaises (Auvergne, Pays de la Loire, Picardie, Provence-Alpes-Côte d’Azur) pour une durée de trois années à compter de l’automne 2006.

Références

Wilson T, Buck D, Ham C, 2005, “Rising to the challenge : will the NHS support people with long term conditions ?”, BMJ ; vol. 330 : 57-61.
Newman S, Steed L, Mulligan K, 2004, “Self-management interventions for chronic illness”, Lancet ; vol. 364:1523-37.
Kessler, R, Greenberg, P., et al. 2001, “The Effects of Chronic Medical Conditions on Work Loss and Work Cutback”, Journal of Occupational & Environmental Medicine ; vol. 43(3):218-25.
Smith J, 1999, “Healthy Bodies and Thick Wallets : The Dual Relation between Health and Economic Status”, Journal of Economic Perspectives ; vol. 13(2) : 145-66.
Newhouse, J, 1994, “Patients at risk : health reform and risk adjustment”, Health Affairs ; vol. 13(1), 132-46.
Tessier P., et Wolff FC., 2005, Offre de travail et santé en France, in Economie et Prévision, n°168.
Saliba, B., Paraponaris A., Ventelou B., “Obesity and Employability, Empirical evidences from a French national survey”, in Economics and Human Biology, 2005, vol. 3 : 241-58.
Le Corroller, AG, Malavolti L, Mermilliod C, 2006, « les conditions de vie des patients atteints du cancer deux ans après le diagnostic », Etudes et Résultats, numéro 486, mai.